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文/辛颖 乔佳慧
编/王小
到武汉协和医院门诊就医患者 摄/辛颖
酝酿多年的医保个人账户改革，2023年2月初，在中部重镇武汉落地时被推上热搜，也让这场牵动天下3.5亿职工长处的再分配，更为清楚地摊开。
这次改革的重点是单元医保缴费的30%不再计入医保个人账户，这意味着每人的账户每月汇入的钱少了约一半。那30%的钱，被全部被计入新增的门诊统筹基金，大意就是谁有病谁用，以低落部门患者“因病致贫”的风险。
自1998年中国职工医保制度创建起，就由统筹账户和个人账户构成。个人账户里的钱，可用在定点医院、药店的自付费用；而统筹账户资金，则用于付出住院费用，由医保和医院直接结算。
20年来，虽多次提及改革，但改革的大幕到2021年4月国务院办公厅发布《关于创建健全职工根本医疗保险门诊共济保障机制的引导意见》才拉开，要求各统筹地域推进落实，可设置三年左右的过渡期。
到2023年各地已连续启动医保个账新政。即便在新政订定过程中，多位学者发起直接全部取消个人账户，思量到对“既得长处”的触动阻力，国家医保局终极审慎地选择了这种方案——先淘汰一半。
多年连续的返款到个人账户，已成为公众一个固定的生理账户，忽然将这项权益置换到门诊看病，公众恒久形成的生理账户产生震惊，即便是那些将会因新政显着受益的老年、慢性病患者也感觉本身遭受了丧失。
学者眼中一项完善的政策，在自上而着落地时却遭遇各种“水土不平”，险些让武汉这个万万生齿的都会管理运转方式都在履历一场大考。
“犹如医保门诊统筹改革的落地，不是依赖医保一个部分就能推动的，中国医疗体系的诸多题目，都必要更高条理的规划和统筹。”武汉大学公共卫生学院副传授王全说。
受益者的担心
2月1日，武汉市正式实行职工医保门诊共济。由于听力降落、视力老花，史国不停利用数字按键的老年手机，对新政策的调解，他是断断续续用老同事的智能手机看的网络消息。
“客岁就听说要扣钱，我其时想肯定是哄人的。”史国相识最新政策后，诉求就是“改归去”，不消门诊报销，按原来一样发钱就行。
2022年，武汉市根本医疗保险参保人数1096.65万人，减去此前公布的城乡住民参保人数463.04万人。据此估算，武汉职工医保的参保人数在500万程度。
改革后，武汉市医保局数据表现，武汉职工医保的个人账户年均淘汰1373元，退休职员个人账户年均淘汰1992元。
钱一下就少了三分之二。67岁的史国医保卡中，每个月原来会打入232元，新政落地后要淘汰到76元。“亏损了”，史国手里夹上了一支烟，开始把这些天新学习的数据“构造”到一起。
“这些钱我平常都用在药店买药，刚改完的时间（2月初），说药店不能报销。如今（2月中旬）说药店能报销了，也只报50%，有的报销30%，有的不能报销。而且要500元以上才气报销，大医院要700元，我连这个起付线都达不到。”史国告诉《财经》记者。
史国本身的账本虽有诸多错处，但细致查对下来，多年没去医院看过病的他确实是“丧失”了。
患有高血压的史国，原来不能享受医保对慢病患者的门诊报销，由于这个政策只覆盖部门重症患者，以是他不停是在药店买药，每个月30多元，一年快要400元。
恒久用药的副作用，史国每年还要犯上三次胃病，每次发病后至少要吃五周三盒药，每盒约50元，一个疗程不到160元。“假如不是得太锋利扛不住了，我都不会吃胃药的。”史国的眼睛发炎了也不去医院看，偶然吃一点消炎药，选最自制的乙酰螺旋霉素，4元一盒。
各式各样算下来，史国每年买药耗费约900元。他没有算清晰的账是，他实在已经到达武汉门诊报销的起付线了。
按照湖北省同一要求，门诊统筹的起付线尺度，退休职员不高于上年度均匀工资的0.8%，就业职员不能高于1%。按照2021年武汉市就业职员均匀工资98483元盘算，起付线的上限前者是780元，后者是980元。
武汉市医保局在设定起付线时，已经思量过要让大多数人可以或许享受到新报酬。因此，退休职员的一年看门诊累计的起付线设定在500元。
根据2021年武汉市医院门诊费用发生额测算，退休职工能有124万人享受报销，占比达94.3%。而在职员工的测算数据是，只有56.4%的人就诊到达起付线，覆盖到193万人。
只不外，对很少去医院的史国来说，扣除退休职员报销起付线500元，即便按照最高的报销比例84%盘算，他通例买药能报销约336元，是否会享受更多报酬是未知数，但他一年的个人账户里已经确定要淘汰1872元。
让史国更担心的是，要想在医院看病来补回“丧失”，意味着花更多的钱。退休的胡斐就碰到了如许的狐疑，由于心脏不惬意，在新政实行后已经去三甲医院看过两次病了，花了760多元，还没有享受报销。
“第一次就花了680多元，做了一个胸透和一个肺功能的查抄，我以为可以报销了，效果人家说这内里有自费的项目，还没到起付线，但也没有说哪个是自费的项目。”胡斐带着查抄的片子换了一家医院，大夫开了85.52元的药，结算单表现照旧没能享受到报销福利。
不但是老年人，即便是年轻人，也少有人能摸清晰医院的各类服务项目、药品哪些可医保报销，哪些是自费，这些通常只在医院发票上具体表现，必要患者单独索要，以是大多患者并不知道哪次门诊看病能累计到医保的“门槛费”。
相比之下，一位68岁的武汉脑梗患者在本地一家三级医院门诊看病，耗费了7150元。在新政前，这笔钱要完全自费。如按照如今门诊统筹报销，减去“门槛费”500元，按三级医院60%的报销比例，这一次看病他即可报销3990元，而他仅拿出个人账户年入的1404元放到了统筹门诊账户。
“大部门老年人纵然是短期来看，也是会从这次改革中受益的。”华中师范大学劳动与社会保障系副传授王超群在调取某个都会约500万职工个人账户数据后，发如今60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。
假如参照武汉市的退休员工个账环境，这意味着即便是相对“康健”的60岁人群，也有大部门人，每年个人医保账户都要花2000多元。
王超群对《财经》记者分析，年事越大，个人账户的结余金额越低，看频频病就用完了。依赖个人账户，不能办理老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。
这也是为什么此次没有像许多改革政策一样选择“老人老办法、新人新办法”。王超群表明，这次改革真正要办理的就是老龄化社会后，老年人平凡门诊看病保障低的题目。
全城动员的推行
从2月初，武汉的社区工作职员自动上门为老人做新政策的宣讲，还发布在抖音、小红书、快手这些各人常用的平台上。医院、药店在显眼的位置也张贴了海报，不少还专设咨询台。
“政策上写的都是医保能报销多少。为了让患者更好明白，我们都把这个数字转换一下，直接告诉老人，你要出多少钱。”一家武汉定点药店的工作职员告诉《财经》记者。
实在，这一新规从征求意见稿发布，已过三个年初。近来不但武汉，四川、黑龙江、西安等多地医保部分，也开始麋集发声表明改革带来的利弊。
然而，改革的阻力照旧“如约而至”。在多位学者看来，此前的宣传工作不敷，是导致各人有感情的缘故原由之一。
“父母官员以为那是国家推行的政策，就把谁人尺度答案在网上一贴，可退休的老人哪会看什么网？”一位医保政策研究者对《财经》记者直言。
这次改革触动的另有机动就业职员，如武汉在职机动就业职员的“个人账户”被完全取消了，这笔钱原来叫做门诊和购药补贴。“我内心一万个不肯意。”武汉一位59岁的出租车司机就是以机动就业情势参保的。由于平常很少去医院，也不吃药，这位司机说本身个人账户上另有4000多元，在他看来就是，“交了这么多年的钱，立刻要退休了，连钱都不给我了”。他没有看懂对钱去处的表明。
此次武汉新政中公务员和平凡职工无差异。一位本地知恋人士说，认识的公务员都扣了4000元，而门诊统筹的封顶线才3500元，意味着他们在这次改革中，是绝对的长处丧失者。但官方并未具体公开公务员缴费报酬环境，暗昧的回应，导致在2月中下旬《财经》记者采访过程中，不少市民仍旧以为公务员被特别对待。
一位武汉药店谋划者表现，“并不完满是宣传没做到位，实在在2021年国家发布文件的时间，我们就按照要求大规模宣传了一波，但是没有动到每个人的钱的时间，没人真的在乎你在宣传啥。”
不久前，医保牵头告急出台一系列配套步伐，地方当局盼望能借此增长公众改革长处得到感。自2023年2月13日起，武汉市一连扩增5000多家药店纳入医保门诊统筹，报销报酬与二级医疗机构比例雷同，以办理患者去医院就医不易的题目。
2月15日，国家医保局印发的《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的关照》要求：加速医保电子处方中央落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。
但是四天后，2月19日上午，一位药店负责人照旧在焦虑地等候武汉市医保局的回复，他的药店已经被纳入医保门诊统筹快一周了，患者可以拿着处方来买药，药店直接和医保结算。但是，“什么样的处方是合规的，外地的行不可？假如患者拿来的是医院违规开的处方，末了会不会处罚药店？药监说电子处方合规，为什么如今医保局说不可？”他等待更为过细的方案下发。
为什么别人的报酬更好？
只管知道新政的益处，武汉住民方可依然不满，由于她还弄清晰了南京市的调解程度，“门诊不但没有起付线，报销上限也比我们高许多”，方可盼望能有更好的报酬。
网络上不乏将武汉与南京、广州等都会医保门诊统筹报酬对比的环境。武汉科技大学金融证券研究所所长董登新分析，中国医保如今大多为县市统筹，国家医保局要求门诊报销比例不低于50％。报销比例若要进一步进步，取决于地方财务气力、医保统筹基金积聚环境。
《财经》记者整理对比部门与武汉同为副省级都会的门诊统筹改革方案发现，造成武汉住民与其他地域对比后生理落差的缘故原由有：一、武汉本来的个人账户程度报酬较高；二、改革后武汉门诊统筹的起付线和封顶线不低；三、武汉是此前没有实验过门诊统筹的都会之一。
更紧张的是，有人担心，改革和报酬差别是由于医保统筹基金的钱不敷用了。
医保报酬是以收定支、收支均衡为原则，就是筹资程度确定报酬付出程度。同样是副省级都会，南京地点的江苏省医保基金“富裕”环境在天下都属前线。中国社科院经济研究所公共经济学研究室主任王震的研究表现，2020年，天下医保基金累计结余排名前五位的省份分别是上海、广东、浙江、江苏、四川，这五省份的结余款就占到了天下总结余的48.3％。
而武汉市的基金运转压力确实相对较大。《湖北省根本医疗保险制度研究》一书中先容，2015年全省有16个统筹地域职工医保统筹基金当期赤字。
武汉有着肯定的汗青负担。一位本地政策研究者分析，这次改革袒露的题目就是中心和地方财权与事权不匹配。“武汉是老工业基地，如今这些退休员工有相称部门是当年的国企员工，职业生活创造的税收和财产大多以利税上交给中心，如今到了养老的时间，医疗费用的压力留在地方了。国企员工数目多的地方，应加大中心对地方财务转移付出的力度，缓解地方财务的压力。”
《财经》记者也从多方获悉，在2020年武汉新冠疫情的影响后，中心财务的增援款子已达武汉市医保账户，大有补充。
比年来，武汉市医保也积极接纳一系列步伐“开源节省”。据《武汉晚报》报道，“武汉市职工医保缴费比例和天下其他同类都会差异不大，但部门单元恒久不据实缴费，武汉市在职职工按社平工资60%保底缴费的数目巨大，缴费基数广泛偏低。”
上述武汉药店谋划者对《财经》记者坦言，不停没有按照现实工资缴费，而是按照最低尺度为本身的员工缴医保，“这已经很高了，每年都在涨”。
即便医保统筹基金并不算宽裕，之前武汉市多年维持了较高的医保个人账户划拨比例。此次改革下，湖北省确定退休职员个账划入尺度按2021年根本养老金均匀程度的2.5%，这也使武汉市退休职员的账户缩水更为显着。
何况，武汉接纳的是一步到位方案。相比之下，长春、青岛、南京都接纳小步多次的渐进方式。如长春对退休职员分两次调解，2023年1月起调至111元，2024年1月再调至78元；青岛固然已经实行新方案，但退休职员从2024年才开始调解。
一位地方医保部分人士以为，“一次淘汰三分之一，大概是一个比力轻易被公众担当的值，而如今一下子只剩三分之一，确实会有较大的生理打击。”
一场拖了20年的改革
武汉全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和康健群体的账户中，退休和抱病群体的个人账户，则结存不敷用，门诊自费负担较重。
个账改革要做一次权益置换。按照政策订定者的思绪，让个人账户中一笔本来就应该负担公众医疗保障负担的钱，发挥应有的作用。
中国的个人账户，最初鉴戒的是新加坡的中心公积金制度。彼时碰到了一个和本日的个账改革雷同的困难，由于交“保费”的利益，不是每一个人立即就能瞥见，以是参保意愿低。为鼓励公众参保的个人账户就此诞生。
中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡分析，当年的个账利益是，起首，让职工交上去的保费能看得见，而且本身账户的钱，就得精打细算地花，制止“没事就跑医院”，制约医疗需求过分开释；第二个人账户实验积聚制，资金归个人利用，年轻时间存了钱，大哥的时间不至于没钱看病。
然而，这些任务已渐渐消散。在医保覆盖率到达95%的本日，不再必要参保鼓励作用，进入老龄化社会的中国面对的最大逆境是门诊看病负担重，而大量资金却甜睡在“个人账户”，云云低落了保险自己的风险共济本领。
“国际上，险些没有国家可以依赖个人账户的模式，办理医疗保障题目。新加坡的制度有其良好之处，但对一个14亿生齿的大国来说，难以直接套用一个都会国家的医保制度。”王宗凡说，“实在从制度计划之初就知道，个人账户是没有办法化解全民医疗风险的。”
为什么用了20多年，如今才开始推进个人账户改革？
“最大的难点就是，已经存在的个人账户，对每个人来说就是既得长处，很难再触动。”王宗凡先容，真的抱病费钱的时间，各人都盼望有更高的保障程度，不抱病的时间，并不想把本身个人账户的钱，统筹给别人用。这就是制约。
实在，这项改革不停在迟钝推动。早在2010年，《社会保险法》修订中提到，“根本养老保险实验社会统筹与个人账户相联合”，而在根本医疗保险中，未提及医保个人账户。此举被视为对职工医保个人账户举行改革的苗头。
2018年国家医保局建立后，按下了改革的“快进键”，这也源于随着医保基金羁系技能的进步，办理了此前地方试点中袒露的一些题目，如门诊统筹基金被滥用，而导致统筹基金亏损。
“因就医频率高，门诊服务的医保管控在环球都是一个困难，技能提拔是一个保障，但后续怎样管理好门诊统筹，也是对各地医保本领的磨练。”王宗凡说。
更大的挑衅在医院
方可想要原来的政策，另有一个缘故原由是，假如要花那么多钱看病，不如去住院。武汉市三级医院住院报销政策，退休职员起付线是800元，报销比例88.8%，比在门诊看病报销比例高。
方可由于患有胃病，如今必要一年一次定期复查做胃镜，“固然不是每次做胃镜都要住院，但只要住院了，我就把身材都查抄一下，肝胆肾啥的全查一遍”。另一位武汉市民也先容，本身退休的母亲不是常常抱病，但每年都要去住一次院，“调一下”。
多位受访武汉老人都表现，已经风俗了“小病本身买药，大病去住院查抄”的模式。已往十年，中国职工医保的住院率从2012年的14%到2021年的17.7%。而从其他重要发达经济体来看，住院率一样平常都维持在10%左右，很少有国家和地域的住院率凌驾12%。
门诊共济的推出在肯定水平上可以或许缓解居高不下的住院率。一位地方医保人士估算，老年人去医院大概有30%是必须住院的，有70%黑白必须的，有了门诊统筹，将来会将许多小题目拦截在门诊了。
王震此前公开先容，武汉职工医保住院率在2019年一度到达24.32%，直到医保付出改革后，降落为2021年的16.94%。相比之下，北京创建起门诊统筹后成效明显，2017年北京职工住院率仅8.6%，远低于天下18.4%的均匀程度。
为了共同此次改革，武汉全部医保定点医院推出了免挂号费门诊，专为方便慢病患者开药报销。如武汉协和医院，将一间中医科诊室改造成便民免费挂号门诊，天天的号源早早就挂满了。
“从便民和合规的层面，医院都必须要积极改变，应对新形势。”陕西山阳县卫健局原副局长徐毓才分析，创建门诊统筹后，提出优点方要求的患者会增多，都是必要医院顺应调解的。
在武汉市中央医院的便民门诊，天天也有100多位患者专门来开药，一位老人带着三个吃空的药盒来开药，但是只买到了一种药，别的两种要拿着处方到药店买，大夫提供了一个月的处方单。
“如今向导关照的是最长可以开一个月的药。”一位门诊大夫表现，并不清晰什么环境可以开三个月的优点方。
武汉市社区卫生服务中央的一位大夫先容，“在和我们签署家庭大夫之后，假如病情较重、举措未便等环境，是可以开三个月的优点方的。”
“医院对处方外流没有动力，如今不能以药养医，但靠什么养医照旧个题目。”一位湖北的大夫对《财经》记者分析。
任何一项改革都是一次长处的再分配，需面对的风险也是对政策实行者的磨练。一位深度到场此次改革的业内人士在征求意见稿发布前感叹，“走出这一步，就没有转头路了”。
（文中史国、胡斐、方可为化名，练习生热依拉木·艾尼瓦尔、徐璟奕、高诗然对此文亦有贡献） |
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